醫療保障基金管理中心藥店協議管理資料交接憑證

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2018年   月    日

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!藥店申請表（3份）：經營面積       ， !經營是否滿半年

!《藥品經營企業許可證》   ! 原件  !影印件

!《營業執照》             ! 原件  !影印件

! 藥品經營質量管理規範(GSP)認證證書；     ! 原件  !影印件          

!經營場所房屋產權證明或經營場所產權證（影印件）； 租賃合同（原件）! 原件  !影印件；

零售藥店企業總部法定代表人! 原件  !影印件 ；經營者身份證   ! 原件  !影印件；  

!授權委託書     代理人身份證 ! 原件  !影印件；                 

!從業人員花名冊   共     人，其中：藥師共       人，已提供憑證     人；（至少2名）

以上材料核原件，留存加蓋申請單位公章的影印件。（社會保險繳費憑證需蓋經辦機構公章，退休人員提供退休證）   

缺 ：