索赔申请书 篇一
北京____货运有限责任公司：
20__年__月____日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘__（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20__年__月__日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度 费用(元)
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00
温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00
横梁：中间部分压损 800.00
电机上罩 50.00
包装箱 450.00
修理设备运输费 400.00
设备修理人工费 1200.00
费用合计 6100.00
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝
商祺！
北京________有限责任公司
200__年__月__日
保险索赔申请书 篇二
中国xx公司：
我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理
申请人：×××
xx年xx月xx日
索赔申请书 篇三
____交警队：
申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位
请求事项
一、请求______赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计__________元。
事实与理由
申请人与______于________年____月____日____时____分，在________________路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
____交警队
申请人：
年 月 日
索赔申请书 篇四
核心内容：本文书是工程费用索赔申请书。主要包括违反的合同条款、违反原因、赔偿金额、事实理由等。下面法律快车小编为您介绍工程费用索赔申请书格式。
工程名称：_____________
致： (监理单位)____________
根据施工合同条款___条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：____________
索赔金额的计算：____________
附：证明材料
承包单位(章)__________
项目经理_____________
日 期_____________
索赔申请书 篇五
事故时间： 年 月 日 时 分 登记时间： 年 月 日 事故地点：
当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案号 是否承保交强险
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
责任裁定
当 事 人
签字确认 以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。
甲方签名： ;乙方签名： ;丙方签名： 。
索赔定损确认书 当事方 险别 被保险人名称 定损金额 是否拆解 是否留修 定损员签字 当事人签字
甲 交强 □是；□否 □是；□否商业 □同交强险；□其它：
乙 交强 □是；□否 □是；□否商业 □同交强险；□其它：
丙 交强 □是；□否 □是；□否商业 □同交强险；
□其它：
注：1、协议书中，甲栏为全责方信息，乙、丙栏为无责方信息；如为同等责任时当事人各持一份。
(当事人是指事故车辆驾驶人。);
2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。
前台受理盖章： 前台复核盖章： 快处中心盖章：
索赔申请书 篇六
一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下：
1、申请标题；
2、正文：当事人概况、病原情况；
3、住院地点、时间、开支状况等；
4、提出要求；
5、落款(供参考)。